Sabtu, 17 Maret 2012

KISTA ENDOMETRIOSIS

KISTA ENDOMETRIOSIS

BAB IPENDAHULUAN
Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi.
1
Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saatsenggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.
2
Endometriosis terjadi ketika suatu jaringannormal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dantumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.
1
Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permukaanrongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium ataumenyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kistaendometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisatumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dandapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya.
1
Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanitadengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dariwanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadiendometriosis.
3
Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yangoptimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.
2
Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkapsecara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapimemerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dariyang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderitaendometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakahendometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.
2
 Berikut ini akan disampaikan kasus seorang pasien yang datang ke Poliklinik GinekologiRSUD Arifin Achmad dengan keluhan benjolan di perut bawah disertai keluhan tambahan berupa nyeri haid yang hebat. Pasien ini didiagnosis sebagai kista endometriosis berdasarkananamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta diperkuat oleh temuan operasilaparatomi yang dilakukan pada pasien ini.

BAB II
KASUSI.IDENTITAS PASIEN
 Nama: Ny.SNama suami: SUmur: 36 tahunUmur: 43 tahunPendidikan: SLTAPendidikan: SLTAPekerjaan: IRTPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamAgama: IslamSuku: MelayuSuku: MelayuAlamat: Jl. Yos Sudarso No. MR: 57 02 57
II.ANAMNESIS (dilakukan tanggal 6 Juni 2009 pukul 07.00 WIB secara autoanamnesis)
Seorang pasien masuk melalui Poliklinik Ginekologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dandirawat di ruang Camar III pada tanggal 5 Juni 2009, pukul 17.00 WIB dengan diagnosis kistaendometriosis dan direncanakan operasi keesokan harinya.
Keluhan Utama :
Benjolan di perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuk-tusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan pada pola BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Santa Maria dengandiagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil USG. Pasien di rawat selama 1 minggu.Selama perawatan pasien dianjurkan untuk USG ulang dan dikonsulkan ke bagian urologi.Bbagian urologi menganjurkan untuk dilakukan BNO-IVP dan menunggu jadwal BNO-IVP pasien diperbolehkan pulang
 
5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut bagian bawah sebesar telur puyuh, lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakinmembesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang (tanggal 25 Mei 2009) dengan diagnosis kistaendometriosis dengan ukuran 9 x 7,4 cm. Pasien juga melakukan pemeriksaan BNO-IVP denganhasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. Konsul ke bagian urologi (tanggal 27 Mei 2009)memberi jawaban tidak ditemukan kelainan pada foto BNO-IVP pasien. Pasien kemudiandirencanakan operasi tanggal 6 Juni 2009.Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan,mual muntah, maupun gangguan pada BAK dan BAB. Tidak ada riwayat perdarahan di luar haid.
Riwayat Haid:

Menarche usia 14 tahun.

Siklus haid teratur 28 haid, lama 7 hari, ganti duk 3x/ hari, dismenorhea (+) sejak 1,5tahun yang lalu.

Perdarahan di luar siklus haid tidak ada.

HPHT: 26-05-2009
Riwayat Perkawinan:

Menikah 1 kali usia 18 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:

P
2
A
1
H
2
Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:

Memakai KB suntik setelah kelahiran anak pertama selama 3 bulan.

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien tidak ada menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Penyakit Dahulu:

DM (-), hipertensi (-), asma (-),

Riwayat tumor di tempat lain (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.
Riwayat Operasi Sebelumnya

Riwayat kuretase atas indikasi abortus 3 tahun yang lalu.
III.PEMERIKSAAN FISIK (6 Juni 2009 Pukul 07.00 WIB)
Keadaan umum: Baik Edema: (-)Kesadaran: KomposmentisAnemis: (-)Tekanan Darah: 120/70 mmHgSianosis: (-) Nadi: 80x/ menitGizi: Baik Suhu: 36,5°CTB: 156 cm Nafas: 20x/ menitBB: 48 kgSupraklavikula: KGB tidak terabaDada: Paru dan jantung dalam batas normalAbdomen: Status GinekologiGenitalia: Status GinekologiInguinal: KGB tidak terabaEkstremitas: Edema tungkai (-)
IV.STATUS GINEKOLOGIS
Abdomen:Inspeksi: Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)Palpasi: Teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, dengan konsistensi kistik permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)Perkusi: Pekak daerah massa, shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalGenitalia:Inspeksi: Vulva dan uretra tenangInspekulo: Vulva dan vagina tenangPortio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup, fluksus (-), erosi (-), laserasi(-), polip (-), massa (-), fluor albus (-)Pemeriksaan Dalam/Bimanual:-Vagina tenang-Portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup-Korpus uteri tidak teraba
-
Teraba massa kistik di parametrium sinistra
-
Kavum Douglass: menonjol
V.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah (5 Juni 2009):
Hb: 11,3 gr%Leukosit: 7.600/ mm
3
Trombosit: 250.000/ mm
3
Hematokrit: 34 vol%BT: 2’CT: 4’Hasil USG

Kesan: Kista endometriosis (kista coklat) dengan ukuran 9 x 7,4 cmDD/: Kista dermoid
VI.DIAGNOSIS KERJA
Kista endometriosis
VII. PENATALAKSANAAN
Rencana laparatomi
IX.PROGNOSIS
Dubia ad bonamPada pukul 08.45 WIB dilakukan laparatomi pada pasien ini. Berikut ini adalah laporanoperasinya:

Diagnosis pre-operatif: Kista ovarium

Diagnosis post-operatif: Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i KistaEndometrium Sinistra + Perlengketan hebat ileum et kolon

Jaringan yang dieksisi/insisi : Kista ovarium sinistra

Macam operasi: SOS (Salphingo-Ooforektomi Sinistra)

Temuan operasi: tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium sinistra(massa berwarna putih keabu-abuan) dengan ileum dan kolon. Konsul duranteoperationum dengan dokter SpB, dilakukan adhesiolisis untuk membebaskan perlengketan. Kista pecah berwarna merah kecoklatan, kesan: kista coklat. Setelah itudilakukan SOS. Jaringan tumor dilakukan pemeriksaan PA.

Terapi :-IVFD D5% : RL = 2 : 1 28 gtt/i-Cefotaxim 2 x 1 gr -Transfusi PRC bila Hb < 10 gr%
X.FOLLOW UP7 Juni 2009

Keluhan: nyeri di tempat bekas operasi (+), mual muntah (-), mobilisasi (-)

Pemeriksaan Fisik :TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, nafas : 20x/menit, suhu : 37 °C

Konjungtiva tidak anemis

Abdomen :Inspeksi : tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan cairanmerembes pada verban.Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasiPerkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal

Diuresis : 50 cc/jam

Laboratorium darah rutin (tanggal 6 Juni 2009):Hb: 11,5 gr%Leukosit: 14.300/ mm
3
Trombosit: 212.000/ mm
3
Hematokrit: 34 vol%

Diagnosis :Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i Kista Endometriosis Sinistra +Perlengketan hebat ileum et kolon hari I

Terapi :
-
IVFD D5% : RL = 2 : 1 28 gtt/i-Cefotaxim 2 x 1 gr
 
8 Juni 2009

Keluhan: nyeri di tempat bekas operasi (+), mual muntah (-), mobilisasi (+)

Pemeriksaan Fisik :TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, nafas : 20x/menit, suhu : 37 °C

Konjungtiva tidak anemis

Abdomen :Inspeksi : tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan cairanmerembes pada verban.Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasiPerkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal

Diagnosis :Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i Kista Endometriosis Sinistra +Perlengketan hebat ileum et kolon hari I

Terapi :-Folley katheter aff -IVFD aff
-
Metronidazol 3x500mg
-
Ketorolac 3x1
-
Ciprofloxazin 2x500mg
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsiterdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.
4
Kistaendometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovariumdan rongga pelvis.
5
Gambar 1. Kista endometriosis
3.2 Etiologi
Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:1. Teori retrograde menstruasiTeori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang
viable
(hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi:
1.
Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii
2.
Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum
3.
Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneumdengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.
6,7
 Teori diatas berdasarkan penemuan:1.Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darahhaid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten

2.Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dandilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum.3.Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan muleriandaripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darahhaid.
4.
Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haidyang pendek atau menoragia.
6,7
2. Teori metaplasia soelomik
Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia inidirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksilainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat ditempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.
6,7
3. Teori transplantasi langsung
Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hatiseperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkantimbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikanepisiotomi tersebut.
5
4. Teori genetik dan imun
Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalamihaid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik danfungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaandiatas.
6,7
Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriksmetaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler danmembantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsangoleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit- penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresioleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMPyang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensiinvasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.
6,7
 Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahankunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan,fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan,membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagaimacam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapatdalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita denganendometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosityang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhandan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya.
 Natural killer
juga merupakan komponen lain yang penting dalam prosesterjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita denganstadium endometriosis yang lanjut.
6,7
5. Faktor endokrin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (
estrogen-dependent disorder
). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dantestosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusiaseperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.
6,7
Lihatgambar 2.Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksiKista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanitadengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksiestrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitassiklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E
2
, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksiestrogen berlangsung terus secara lokal.
6,7
Lihat gambar 3.

Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosisEstron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17β-hidroksisteroid dehidrogenase(17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogenyang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 inisangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringanendometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan.Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilanreseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B,keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringanendometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.
6,7
3.3 Klasifikasi
Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,yaitu:
8
 1.
 Peritoneal endometriosis
Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehinggamenimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh.Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubahmenjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular

2.
Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)
Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dandebris ke dalam rongga kista.
3. Deep Nodular Endometriosis
Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal ataustruktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-noduldibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi.Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinisyangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam.Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosisdari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American FertilitySociety (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dankedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikutadalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:
9
 - Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari
 Revisi AFS
Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm
  
     P    e    r     i    t    o    n    e    u    m
Permukaan 1 2 4
Dalam
2 4 6
     O    v    a    r     i    u    m
Kanan Permukaan 1 2 4
Dalam
4 16 20Kiri Permukaan 1 2 4Dalam 4 16 20Perlekatan kavum Douglasi
Sebagian Komplit
4 40
     O    v    a    r     i    u    m
Perlekatan
<1/3 1/3-2/3 >2/3
KananTipis
1 2 4
Tebal
4 8 16
Kiri KiriTipis
1 2 4
Tebal
4 8 16
     T    u     b    a
KananTipis
1 2 4
Tebal
4 8 16
Kir KiriTipis
1 2 4
Tebal
4 8 16
Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahuitingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkatkepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:
10
 Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesiTingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area
mottle
merah dan gelap denganlatar belakang putih.Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis
3.4 Histogenesis
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dariSampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haiddidapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup inikemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.
4
Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karenarangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya didaerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehinggaterbentuk jaringan endometrium.
4
Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkanendometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E
2
dapat menghilangkan endometriosis.Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E
2
. Pendapat yang sudah lamadianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoebmenemukan kadar E
2
yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun 1990 pun menemukan kadar E
2
serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalaumemang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh,seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E
2
di lain pihak, apabila kadar E
2
dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadiandrogen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapikenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit.
11
Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teoriimunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosisakan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125.Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memilikikriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik,melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.
11
3.5 Patologi
Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapatialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka padadinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus,sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal.
4
Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yaknikelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel

radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringanendometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi olehestrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.
4
Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabilakehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis.Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormonuntuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu
(pseudopregnancy)
.
4
3.6 Gejala Klinis
Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:
1,4

 Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannyadengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelumdan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainansudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeriyang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selamatahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak,dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisamenjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanitadengan endometriosis tidak terlalu merasakannya.

Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanyaendometriosis di kavum Douglasi.

 Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid.Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut


Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovariumsangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderitainfertilitas.
3.7 Diagnosis
Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalamkenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah denganmelakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emasdalam mendiagnosis endometriosis.
12
Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaanrektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul(jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerangdinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapatmenyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.
13
3.8 Penatalaksanaan
Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatanendometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.
6,13,14

Endometriosis dan subfertilitas
o
Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasiovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas
   
dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsikorpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin Emelalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkansubfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampullasehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.
o
Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbuktimeningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harusdioperasi.
o
Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin,superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian
case-contol
, rata-ratakehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih olehkehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatankejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosistingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).

Terapi interval
o
Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH,medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yangasimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.
o
Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapatmeningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapatmengurangi angka kejadian abortus.


Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analogGnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya.
o
Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium danmemperpanjang efek progestin.
o
Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.

Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.

Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama


The levonorgestrel intrauterine system
(LNG-IUS) berguna dalammengurangi nyeri akibat endometriosis.
o
Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejalanyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.
o
Danazol berperan untuk menghambat siklus
 follicle-stimulating hormone
(FSH)and
luteinizing hormone
(LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.
Terapi Bedah
Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsiovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia,keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.
6, 13,14

Pembedahan konservatif
o
Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri danmengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihanuntuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengandengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapidengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyerilebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRHmengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.
o
 Flushing
tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.
o
Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundelsaraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagiandistalnya diligasi

o
 Laparoscopic Uterine Nerve Ablation
(LUNA) berguna untuk mengurangi gejaladispareunia dan nyeri punggung bawah.
o
Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek padafertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.

Pembedahan semikonservatif
o
Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak denganlengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasaterganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalahhisterektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kistaendometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukanhisterektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kalilipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yangdilakukan histerektomi dan ooforektomi.

o
Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memilikiefek dalam mereduksi gejala.

Pembedahan radikal
o
Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometriumyang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas danmenormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.
o
Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yangmengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukanreseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis
3.9 Diagnosis Banding
Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkankesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan- perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina.Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan.Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium.Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.
4

3.10 Prognosis
Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomidan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi
  
adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejalaendometriosis.

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat beratringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamilsebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya35%.

BAB IVPEMBAHASAN4.1Resume Kasus
Sejak 10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuk-tusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, tidak ada mual

muntah, tidak ada perubahan pada pola BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Santa Mariadengan diagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil USG.5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut kiri bagian bawahsebesar telur puyuh yang teraba lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam, Pasien rutin berobat ke Polidan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang dengan kesan kistaendometriosis dengan ukuran 9 x 7,4 cm. Pasien juga melakukan pemeriksaan BNO-IVP denganhasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. Konsul ke bagian urologi memberi jawabantidak ditemukan kelainan pada foto BNO-IVP pasien. Pasien kemudian direncanakan operasitanggal 6 Juni 2009.Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan,mual muntah, maupun gangguan pada BAK dan BAB. Tidak ada riwayat perdarahan di luar haid.Dari pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di regio iliaca sinistra berukuran terabamassa di regio suprapubis sebesar telur ayam, konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas,terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Perkusi pekak daerah massa
,
 bising usus (+) normal.Dari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum Douglasstampak menonjol. Dari pemeriksaan penunjang USG tampak massa kistik dengan ukuran 9 x 7,4cm dengan kesan kista endometriosis dan diagnosis bandingnya adalah kista dermoid.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasiendidiagnosis kista endometriosis. Pasien direncanakan untuk dilaksanakan laparatomi.
4.2Permasalahan
Beberapa permasalahan pada pasien ini adalah:1.Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
2.
Apakah penatalasanaan pasien ini sudah tepat?
4.3Pembahasan

a.Diagnosis
Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaanfisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah ke kistaendometriosis, meskipun pada awalnya pasien didiagnosis sebagai kista ovarium.Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yangmembesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejalakista endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid(dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin adahubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis padawaktu sebelum dan semasa haid.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar telur ayam, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Dari pemeriksaanginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum Douglass tampak menonjol. Hal ini menunjukkan bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaanUSG. Hasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran 9 x 7,4 cm yang memberikesan kista endometriosis.
b.
Penatalaksanaan
Pada pasien ini dilakukan tindakan bedah berupa laparatomi. Penatalaksanaan pasien inikurang tepat, karena menurut algoritma penatalaksanaan endometriosis, pasienseharusnya menjalani prosedur laparoskopi terlebih dulu. Pendekatan laparoskopi adalahmetode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Kista endometriosisdapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobatikeluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase
Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi sinistra dan adhesiolisis.Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkankepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang bertujuan untuk mengangkatkista endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis. Pengangkatanadneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal. Padawanita yang usianya kurang dari 40 tahun, perlu dipertimbangkan untuk meninggalkansebagian jaringan ovarium yang sehat. Adhesiolisis pada pasien ini sudah tepat karena bertujuan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antaraorgan-organ di dalam rongga pelvis.Pada pasien ini ditemukan kista pecah berwarna merah kecoklatan yang memberikesan kista coklat. Selain itu juga tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi sinistradan ovarium sinistra (massa berwarna putih keabu-abuan) dengan ileum dan kolon. Halini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista endometriosisakan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada kista coklat, darah tua keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Sebagai akibat daritimbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.
BAB VKESIMPULAN DAN SARAN5.1 Kesimpulan
Kesimpulan kasus ini terdiri dari:1.Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG.
2.Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah.
5.2 Saran
1.
Diperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kistaendometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenagakesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis penyakit kista endometriosis terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haiddan nyeri saat senggama.
2.
Pada pasien ini sebaiknya diberikan pengobatan hormonal adjuvant postoperative untuk mencegah endometriosis rekuren. Analog GnRH, danazol,dan medroksiprogesteron dapat menjadi pilihan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
American Society. Endometriosis a guide for patienthttp://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009]
2.
Oepomo TD. Concentration of TNF-α in the peritoneal fluid and serum of endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni2009]
3.
 NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis – Epidemiology andaetiology.http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?resID=258981&tabID=290&catID=11472[diakses 7 Juni 2009]
30

4.Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36
5.
Lee BM, The Endometriosis cyst.http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678[diakses 7 Juni 2009]
6.
Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 1999;http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml[diakses 7 Juni 2009]
7.
Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3
rd
ed. London:Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36
8.
Sud S, Tulandi T. Endometriosishttp://www.obgyn.net/medical.asp? page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis. london.1999[diakses7 Juni 2009]
9.
Kandeel M, Endometriosis: An updatehttp://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.pdf [diakses7 Juni 2009]
10.
Martin DC. Endometriosis staging.http://www.memfert.com/endostage.htm[diakses 7Juni 2009]
11.
Farid. Endometriosis di Sekitar Kita
.
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201[diakses 06 Juni 2009]
12.
Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.http://www.endometriosis.org/endometriosis.html[diakses 7 Juni 2009]
13.
Stoppler MC, Endometriosishttp://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg [diakses 7 Juni 2009]
14.
Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com[diakses 7 Juni 2009]

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar